|
Projevy postižení, Neurotické poruchy, Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení, Psychická krizeProjevy postižení, Neurotické poruchy, Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení, Psychická krize
Neurotické poruchy Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení Psychická krize Projevy psychické krize Průběh krize Suicidální krize
Obecný přístup Svépomocná řešení krize Vzájemná pomoc v krizi Krizová intervence Cíle krizové intervence Psychoterapeutické zásady krizové intervence Krátkodobé dynamické psychoterapie Podpůrné psychoterapie Rozhovor Struktura rozhovoru Funkce rozhovoru Vedení rozhovoru Kontrakt Aktivní naslouchání Závěr rozhovoru Použití psychofarmak Pracovní neschopnost Krizové centrum
A. Úvod Tato práce se chce zabývat tématem psychických onemocnění v ordinaci praktického lékaře se zaměřením na otázku psychické krize a krizové intervence. Jakkoli největší objem činnosti praktického lékaře představuje rutinní léčba běžných respiračních infekcí, kardiovaskulárních nemocí a nemocí pohybového aparátu, nejvíce pozornosti a času vyžadují pacienti s nespecifickými vegetativními a psychosomatickými symptomy, psychosociálními problémy (rodinné konflikty, násilí, alkoholismus a jiné závislosti) a dalšími strategiemi zvládání životních problémů ("neurastenie", hypochondrie, somatizace apod.). Tito pacienti více spotřebovávají lékařskou pomoc, jejich pracovní schopnost je více ovlivněna. Mívají potíže i konflikty v pracovním kolektivu, horší rodinné poměry. Častěji svými příznaky zatěžují jiné osoby, cítí se být omezeni ve vytváření svého životního způsobu. Postavení praktického lékaře je v mnoha ohledech mimořádné. Zatímco odborný lékař obvykle pracuje u lůžka nebo v ordinaci (s výjimkou záchranné služby), praktický lékař také navštěvuje pacienty v domácím prostředí a příležitostně ordinuje prakticky kdekoli. Kontakt odborného lékaře je omezen na jednu nebo několik návštěv, dlouhodobým se stává výjimečně. Naproti tomu styk pacienta s praktickým lékařem bývá dlouholetý a často se vztahuje také na další členy rodiny. Nelze pochybovat, že situace první intervence klade nároky na lékařovu odbornou úroveň, zkušenosti i jiné vlastnosti. Musí pohotově zaujmout stanovisko k závažným otázkám bez konzultace s dalším odborníkem. Zejména ve svých hraničních oblastech je pole psychických onemocnění zhusta nejasně vymezeno. Problematické lidské chování může být a bývá v řadě případů kladně usměrněno vlivy nelékařskými efektivněji než při použití jakýchkoli dokonalých medicínských procedur. Znamená to, že sama otázka "zasáhnout či nezasáhnout" je pro lékaře složitější než v případě zlomeniny bérce nebo diabetického kómatu. V ordinaci praktického lékaře se prolíná problematika (podle Klimpl,1998): 1.psychosociálních krizí 2.akutních psychických poruch 3.recidiv duševních nemocí v úzkém slova smyslu Z psychiatrických případů bývá rozhodování relativně nejjednodušší snad jen u akutních psychóz - i když v praxi je často komplikováno zájmy a vlivy rodiny, sousedů či jiných osob, odporem vůči psychiatrické hospitalizaci či akutními symptomy s agresívním nebo autoagresívním chováním apod. S pomocí farmakoterapie doporučené psychiatrem nebo zajištěním akutní hospitalizace, je-li nezbytná, se lékař pokouší ovlivnit jejich akutní nebo chronické stavy. Naléhavá potřeba poradit si sám vznikne při poskytování pomoci psychologickými prostředky pacientovi, jemuž lékař musí nějak pomoci, protože takový zásah spadá do jeho kompetence, a jestliže nechce nebo nemůže pacienta odeslat jinam (adaptace na somatické onemocnění, strach z vyšetření, operace a jejích následků, nebo, jde-li o psychickou krizi, krizové centrum, psychiatrická praxe či ordinace klinického psychologa nejsou dosažitelné, chybí dobrá spolupráce s psychiatrem nebo psychologem, pacient psychiatrickou péči odmítá z obav ze stigmatizace, je-li o psychiatrovi známo, že preferuje farmakoterapii, z níž má pacient obavu ap.). B. Projevy postižení Neurotické poruchy: Termín "neuróza" není uznáván jako nozologická kategorie dle MKN-10. Je však v praxi všeobecně široce používán (historicky v protikladu k termínu "psychóza"), vyskytuje se v nadpisu skupiny poruch F 40 - 48. Neurotické poruchy patří mezi nejčastější poruchy zdraví (až 20% populace trpí v některém období života výraznými neurotickými příznaky, daleko více osob přitom trpí mírnějšími příznaky chronicky nebo přechodně při zátěži). Označují se jimi duševní poruchy, u kterých je hodnocení reality v hrubých rysech nenarušeno, chování neporušuje základní sociální normy, porucha se může spontánně zlepšit nebo zhoršit, nepředstavuje pouze prostou reakci na specifický stresor. Příznaky (duševní: psychická únavnost, úzkost, strach, deprese, fobie, obsese, poruchy spánku, obavy z budoucnosti, nesoustředivost, podrážděnost, atd. a tělesné, tj. sympatikotonní, vagotonní či nespecifické: bolesti hlavy, dušnost, palpitace, tachykardie, bolesti na hrudi, závratě, pocit narušené stability, parestézie, návaly horka a chladu, pocení, kolapsy, třes, napětí svalstva, zvracení, průjmy, psychogenní bolesti, tělesná nevýkonnost, výpadky senzorických funkcí, atd.) jsou pro pacienta obtěžující, jsou vnímány jako nepřijatelné a cizí. Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení U těchto stavů lze odhalit vedle poruch identifikovaných symptomatologií a průběhem (viz neurotické poruchy) též příčinné vlivy (stresující životní zážitek, významná životní změna). Psychická krize Psychická krize je v krátkém čase se vyostřující situace, v níž postižený již není schopen překonat a pomocí vlastní strategie zvládnout vnější nebo vnitřní zátěže (Kolitzus a Feuerlein). Gerard Caplan: "Krize vzniká, když se člověk na cestě za důležitými životními cíli setká s takovou překážkou, kterou v určitém čase není schopen překonat obvyklými metodami řešení problémů. Pak nastane osobní dezorganizace a zmatku s mnohými a marnými pokusy o řešení." Teorie a procedurální definice vycházejí z předpokladu, že neobvyklá zátěž ("spouštěč krize") postihuje dosud psychicky vyrovnaného člověka. Z hlediska vlivů, které jsou způsobilé vyvolat krizi (spouštěče krize), se rozeznávají traumatické krize a krize ze životních změn (vývojové). Traumatické krize vznikají v důsledku situací všeobecně považovaných za bolestné a nepředvídatelné, jež náhle narušují psychiku jedince, jeho sociální identitu, jistotu a pocit zdraví. Pro krizi ze životních změn je příznačné, že původně radostně očekávaná událost se může změnit ve zdroj stresu a psychické nejistoty. Projevy psychické krize Dojde-li k formování příznaků na úrovni selhání, lze je poměrně spolehlivě popsat prostřednictvím psychopatologických pojmů (viz neurotické poruchy). Klíčový význam pro porozumění tvorbě symptomů má přitom z psychodynamického hlediska úzkost. Repertoár zpracování úzkosti při psychické krizi je blízký neurózám. Protože krize mívá dramatický průběh s rychlým nástupem symptomů, většinou dovoluje nalézt bezprostřední souvislost mezi spouštěčem a symptomem. Manifestuje se zejména symptomy úzkosti, strachu, smutkem a depresí, tělesnými příznaky nebo různou mírou desintegrace psychiky. Průběh krize Psychické krize jsou velmi časté, v různě závažné podobě každý člověk krizi prodělal či prodělá. Většinou mají psychické krize typický průběh počínající fází šoku, expozice nebo také "srážky". Od okolností nepředvídaných i předvídaných, ale nezvládnutelných, se postižený pokouší udržet odstup. Ten však jenom povrchně zakrývá vnitřní chaos. Jen málo energie se investuje do reálného řešení problému, ale o to více do kontroly úzkostných impulsů. Následuje fáze pokusných řešení, fáze reakce, trvající dny, týdny či měsíce. Obranné mechanismy se projevují na bázi "více stejného". Objeví se únik ze situace, vzdání se zodpovědnosti za řešení, snaha přimět ke změně okolí, pozorují se i regrese se sebedestruktivním požíváním alkoholu a dalších psychotropních látek a neobvyklá není ani suicidální aktivita. Tyto cesty většinou selhávají, což - puberta- smrt blízké osoby - odchod z rodiny rodičů - partnerské problémy - sňatek (rozchod, nevěra, rozluka, rozvod) - narození dětí- zdravotní problémy 26784qhk97lfz7j (těžká nemoc vlastní či blízké osoby, - stěhování narození defektního dítěte, nezvratná invalidita) - změna zaměstnání- sociální trauma (výpověď, nezaměstnanost, nucená - klimakterium rekvalifikace, bezdomovství) - stárnutí- oběť, svědek násilí hf784q6297lffz (pohlavní zneužití, přepadení, znásilnění) - penzionování- soudní stíhání, věznění - zážitky predisponující k rozvoji posttraumatické stresové poruchy katastrofy přírodního původudůsledky lidské činnosti zemětřesení vyhlazovací tábory záplavy mučení tornáda … válečná zkušenost velké nehody … Schéma: Spouštěče krize (podle Klimpla, 1998) postiženého nutí hledat serióznější řešení. Ve fázi zpracování, mobilizace sil dojde k hledání adaptivních řešení, objeví se snaha nalézt strategie více v souladu s realitou. Postižený se přeorientuje či znovu orientuje na osoby a aktivity v okolí, nevyhýbá se testování reality, analyzování, konzultování, hledání pravdy, přestavování hodnotového systému, nachází znovu rovnováhu a vytváří reálnější sebeobraz. Jde o skutečnou práci na problému. Je li tato fáze úspěšná, znamená to nejen zvládnutí krize, ale i zisk nových a pro další život důležitých zkušeností (uvědomění si vlastních vnitřních rezerv, blízkost příbuzných, přátel...), které posouvají jedince k dosažení vyššího stupně zralosti. Podle závažnosti trvá 3.fáze od několika týdnů po zhruba 6 - 12 měsíců. Změny spojené s krizí jedinec ve fázi rezoluce, konvalescence přijímá, hodnotí zisky a ztráty a integruje je do své životní historie. Takto probíhá krize, je-li úspěšně zvládnuta. Nepodaří-li se však úspěšné řešení nalézt, hrozí debaklová situace ve 3. vývojové fázi krize. Selhává snaha o mobilizaci sil, resp. není sil dostatek, aby postačovaly pro namáhavý úkol. Není nalezena cesta z krize a nedochází ke konvalescenci, na fyziologické úrovni se prohlubuje chronický stresový stav se zapojením a pozdějším selháním kortikoidní odpovědi ve smyslu Sellyeho, na psychické úrovni se postupně dezorganizuje duševní život, což ústí do rozvoje některého z nepříznivých vývojů (chronický neurotický vývoj, suicidální vývoj, vývoj do psychózy, posttraumatická stresová porucha, somatoformní porucha). Suicidální krize Psychické krize mají těsné vztahy k suicidálnímu vývoji, který může převládnout. Jak ozřejmit míru rizika suicidia? Nejjistějším indikátorem je přímý nebo nepřímý suicidální úmysl. Vnímání takového sdělení
jakožto varovného signálu a nezaujatý rozhovor o suicidálních tendencích jsou nejdůležitějšími primárními prostředky prevence suicidia. Jestliže v kontaktu s člověkem máme dojem, že by mohl myslet na suicidium, zeptáme se ho na to! Ke stanovení ohrožení suicidiem může sloužit předchozí schéma. Pokud postižený sdělí, že myslí na sebevraždu, musíme si nejprve ujasnit, zda patří do rizikové skupiny, zda se nachází v krizi, v jakém stadiu suicidálního vývoje je a zda jsou přítomny známky afektivního zúžení - presuicidální vývoj:
se, dynamické stažení se ( jednostranné zaměření pozornosti, asociací i chování), stažení se z mezilidských vztahů a zúžení hodnotového světa
Akutní ohrožení suicidiem existuje, jestliže se postižený nachází např. v jedné nebo více rizikových skupinách, nachází-li se v reaktivní fázi krize, ve fázi rozhodnutí suicidálního vývoje a není-li žádná afektivní rezonance, nevznikne-li raport a nevytvoří-li si postižený k pomáhajícímu žádný emotivní vztah. Jako nízké nebo zcela nepřítomné lze suicidální riziko hodnotit, jestliže nejsou přítomné žádné známky akutní krize, postižený neuvažuje o suicidiu ani jako o potenciální možnosti řešení a není zjišťováno ž |
