Vyšší zdravotnická škola

Bílá Vločka s.r.o.

ABSOLVENTSKÁ PRÁCE - Náhlá pulmonální dušnost a zásahy zdravotnické záchranné služby

Vyšší zdravotnická škola

Bílá Vločka s.r.o.

ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

Náhlá pulmonální dušnost a zásahy

zdravotnické záchranné služby

Studijní obor: Diplomovaný zdravotnický záchranář III. ročník

Chtěl bych tímto upřímně poděkovat svému odbornému konzultantovi MUDr. Janu Šmejkalovi za dodání potřebné literatury a poskytnutí odborných rad.

Anotace

Škola: Vyšší zdravotnická škola

Studijní obor: Diplomovaný zdravotnický záchranář

Název práce:Náhlá pulmonální dušnost a zásahy zdravotnické záchranné služby

Autor: Michal Petrů

Vedoucí práce: Jana Jílková 41343zmn14klg9z

Konzultant: MUDr. Jan Šmejkal

Počet stran textu: 30

Počet stran příloh: 4

Počet titulů použité literatury: 14 ml343z1414kllg

Vydáno: 13.3.2002 v Českých Budějovicích

Počet výtisků: 3

Obsah

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Anatomie dýchací soustavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Fyziologie dýchací soustavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Dušnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Astma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Chronická obstrukční pulmonální nemoc . . . . . . . . . . . . .

6. Aspirace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Zásahy zdravotnické záchranné služby . . . . . . . . . . . . . . .

7.1 Astma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.2 CHOPN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.3 Aspirace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.4 Endotracheální intubace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Závěr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Resumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Seznam použité literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf č.1: Vzájemné vztahy chorob

Tabulka č.1: Seznam přípravků užívaných k léčbě

Úvod

Přednemocniční a nemocniční neodkladná péče tvoří jeden celek péče o nemocného při ohrožení jeho zdraví a života, a proto obě tyto části musí být na vysoké odborné úrovni, personálně, materiálně, organizačně plnohodnotně zajištěné. Oba úseky musí na sebe navazovat a vzájemně se propojovat.

Pod pojmem „Náhlá pulmonální dušnost“ si lze představit akutní stav, který může mít množství různých příčin. Tato práce si klade za cíl vytvořit komplexní přehled poznatků o třech nejčastějších příčinách dušnosti pulmonálního charakteru (bronchiální astma, CHOPN, aspirace). Práce neobsahuje úrazové příčiny vzniklé dušnosti. Komplexním přehledem není myšleno shromáždění veškerých dosud známých poznatků o jednotlivých onemocněních, ale pečlivý výběr faktů důležitých pro uvědomění si a pochopení důležitosti provádění jednotlivých kroků v podmínkách přednemocniční neodkladné péče.

1. Anatomie dýchací soustavy

Dýchací soustava je v úzkém aktivním spojení se zevním prostředím. Dýchací soustava se skládá z přívodných cest a z plic. Dýchací cesty dělíme na horní – dutina nosní, hltan a dolní – hrtan, průdušnice a průdušky.

DUTINA NOSNÍ (cavum nasi) sestává z prostorů zevního nosu (nasus externus) a vlastní dutiny nosní (cavum nasi proprium), která je ohraničena kostmi obličejové části hlavy a oddělena od dutiny ústní tvrdým a měkkým patrem. Vlastní dutina nosní je rozdělena přepážkou nosní (septum nasi) na dvě poloviny. Dutina nosní je navíc spojena s vedlejšími dutinami nosními (sinus paranasales). Patří mezi ně: sinus maxillaris, sinus frontalis, sinus ethmoidalis, sinus sphenoidalis.

HLTAN (farxnx) je křižovatkou polykacích a dýchacích cest.

HRTAN (larynx) je dutý, nepárový orgán uložený v přední krajině krční. Je složen ze čtyř chrupavek: štítná chrupavka (cartillago thyroidea), prstencová chrupavka (cartillago cricoidea), hlasivkové chrupavky (cartillagines arytenoideae), příklopka hrtanová (epiglottis). Na párových hlasivkových chrupavkách jsou přichyceny hlasové vazy, které tvoří štěrbinu, čímž se podílejí na tvorbě hlasu. Příklopka hrtanová uzavírá při polknutí vstup do hrtanu. Mezi jednotlivými chrupavkami jsou drobné klouby, svaly a vazy.

PRŮDUŠNICE (trachea) je pevná trubice dlouhá přibližně 11 – 13 cm. Je tvořena 16 – 20 podkovovitými chrupavkami (cartillagines tracheales).

PRŮDUŠKY (bronchi) se dělí nejdříve na levou a pravou a dále pak dichotomicky tzn., že každý úsek proximální se dělí na dva distální. Takových dělení je 22 – 24. Celkový průsvit dýchacích cest se proto distálně zvětšuje i když je průměr jednotlivých bronchů výrazně menší. Nejmenší jsou tzv. terminální bronchioly (průměr několik desetin mm), jimiž končí vlastní dýchací cesty. Průdušky nejsou pouze imobilními trubicemi, ale jsou opatřeny chrupavčitými a muskuloelastickými elementy představující systém s vyváženou mírou pružnosti a pevnosti. Chrupavka je přítomná pouze v bronších, nikoliv v bronchiolech. Pružnost umožňuje vdech a pevnost udržuje volný průchod při výdechu. Tonus hladkých svalů bronchiálního stromu se periodicky mění. Při nádechu se dýchací cesty aktivně i pasivně rozšiřují a prodlužují, při výdechu se zužují a zkracují. Z terminálních bronchiolů odstupují respirační bronchioly, na které nasedají plicní sklípky (alveoly).

PLÍCE (pulmo) jsou umístěny v dutině hrudní, dělí se na levou plíci (složenou ze dvou laloků) a pravou plíci (složenou ze třech laloků). Vlastní plíce sestávají z bronchiálního stromu (bronchioly, alveoly), krevních cév a z pružného, vmezeřeného (intersticiálního) vaziva.

Plíce jsou uloženy v POHRUDNICI (pleura). Pohrudnice se skládá ze dvou listů: poplicnice (pleura visceralis), která obaluje povrch plic a nástěnné pohrudnice (pleura parietalis), která vystýlá dutinu hrudní. Oba listy pohrudnice tvoří virtuální štěrbinu s nižším tlakem než je tlak vnitřního prostředí. Tímto je zajištěno rozepětí plic.

DÝCHACÍ SVALY: přibližně 60% ventilace zajišťují hlavní dýchací svaly – bránice (diaphragma) a mezižeberní svaly. Mezi vedlejší dýchací svaly patří svaly krku a svaly stěny břišní.

2. Fyziologie dýchací soustavy

Dýchání je pro život člověka naprosto nezbytné a je proto jednou ze základních životních (vitálních) funkcí. Dýchací soustava zajišťuje příjem kyslíku z atmosféry a výdej oxidu uhličitého do atmosféry. Jedná se o trvalý děj, který začíná s prvním vdechem novorozence a končí smrtí jedince. Přívod kyslíku do organismu nelze přerušit na dobu delší než několik minut bez závažných následků, neboť zásoby kyslíku, které má organismus k dispozici po přerušení jeho přívodu, nejsou velké. Tvoří je kyslík v alveolech, kyslík obsažený v krvi, kyslík rozpuštěný v tkáních a kyslík navázaný na myoglobin. Celkově tyto zásoby činí 1,1 litru (při výdechu) – 1,8 litru (při hlubokém vdechu). Při klidové spotřebě 250 ml kyslíku za 1 minutu představuje toto množství funkční rezervu na dobu asi 4 – 7 minut.

Člověk si existenci nepatrných zásob kyslíku vůbec neuvědomuje. Stálý přívod kyslíku do organismu je zajišťován zcela automaticky. Fyziologický mechanismus transportu kyslíku udržuje jeho nepřetržitou dodávku tkáním. Ta je neustále upravována bez vědomé kontroly tak, aby odpovídala aktuálním nárokům jednotlivých tkání na spotřebu kyslíku.

Převážná část kyslíku přijatého do organismu se spotřebuje k získávání energie z různých substrátů přijímaných v potravě. Menší část se spotřebuje při biochemických reakcích, při nichž je kyslík použit k syntéze některých látek.

Dýchací systém zajišťuje též tzv. nerespirační funkce. Sem patří fonace – vznik zvukového projevu a jeho formování. Dýchání přispívá i k ochraně a obraně před vniknutím škodlivin a podílí se jako pomocný mechanismus na termoregulaci, defekaci a mikci.

Dýchání má tři fáze:

1.PLICNÍ VENTILACE je výměna vzduchu mezi zevním prostředím a plícemi. Bránice a zevní mezižeberní svaly zajišťují vdech (inspirium), vnitřní mezižeberní svaly se podílejí na výdechu (expirium). Při vdechu se bránice stahuje dolů a dutina hrudní se rozšiřuje. Plíce tento pohyb sledují a nasávají vzduch z ovzduší. Při výdechu bránice ochabuje, žebra klesají, dutina hrudní se zmenšuje a vzduch je z plic vypuzován ven. Vdech je aktivní svalovou činností, zatímco výdech je dějem pasivním (za normálních okolností). Při normálním klidovém dýchání vyměňuje dospělý člověk jedním vdechem přibližně 500 – 700 ml vzduchu. Normální frekvence dýchání je 14 – 18 dechů za minutu, minutová ventilace tedy čítá kolem 10 litrů. Při klidové ventilaci je využita jen malá kapacita plic. Po klidném výdechu můžeme při vyvinutí úsilí vydechnout ještě asi jeden litr vzduchu (výdechový rezervní objem). Po maximálním nádechu a následujícím usilovném výdechu obměníme asi 4 litry vzduchu (vitální kapacita plic).

Závisí na pohlaví, tělesné hmotnosti, výšce, tvaru a rozměrech hrudníku a na trénovanosti. Při námaze se může dýchání prohloubit a frekvence zrychlit, takže minutová ventilace může dosáhnout až svých maximálních možností a hodnot kolem 150 litrů.

2.VLASTNÍ RESPIRACE je přesun kyslíku z alveolů do krve plicních kapilár a oxidu uhličitého v opačném směru. Ta probíhá na základě difuze. Jejím předpokladem je kromě zevního dýchání průtok krve kapilární sítí opřádající alveoly, tzv. plicní perfuze, zajišťovaná plicní cirkulací.

3.VNITŘNÍ DÝCHÁNÍ je výměnou kyslíku a oxidu uhličitého mezi krví a buňkami tkání a na ni navazující složitý nitrobuněčný komplex biochemických pochodů. Výměna plynů ve tkáních se v podobě difuze odehrává na buněčných membránách. 

ŘÍZENÍ DÝCHACÍCH POHYBŮ

Hloubka a frekvence dýchání se přizpůsobují metabolickým požadavkům organismu podle pokynů dýchacího centra v prodloužené míše. Do něho přicházejí z tlakových receptorů v dýchacích svalech informace o napětí a tlaku v hrudníku, z chemoreceptorů v oblouku aorty informace o množství kyslíku v krvi, a dále informace o pH krve a množství oxidu uhličitého v krvi protékající dýchacím centrem. Všechny tyto informace jsou po svém zpracování v dýchacím centru přenášeny cestou míšních nervů a stávají se tak příčinou zrychlování nebo zpomalování, prohlubování nebo změlčování dýchání.

K důležitým obranným mechanismům dýchání patří kýchací a kašlací reflex: podrážděním sliznice dojde k prudkému hlasitému výdechu, jehož cílem je odstranění škodlivé nebo dráždivé látky z dýchacích cest.

ODPOR DÝCHACÍ SOUSTAVY

Při vdechu musí svaly dýchací soustavy překonávat dynamický odpor dýchacích cest a plicní tkáně.

Odpor dýchacích cest je dán odporem trubic, kterými vzduch proudí. Vzniká vzájemným třením molekul vzduchu o stěny dýchacích cest. Tento odpor představuje asi 80% celkového odporu. Odpor proudění vzduchu je přímo úměrný tlakovému gradientu (tlak atmosférický – tlak intraalveolární) a nepřímo úměrný proudu vzduchu (ml/min). Odpor dýchacích cest je primárně určen průsvitem bronchů a bronchiolů; mění se se čtvrtou mocninou jejich poloměru. Méně pak závisí na rychlosti proudu vzduchu.

Průsvit dýchacích cest ovlivňují tyto faktory:

1. tonus hladké svaloviny bronchů a bronchiolů

2. edematosní prosáknutí sliznic dýchacích cest

3. nadměrné množství hlenu

4. elastický tah tkání

5. cizí těleso v dýchacích cestách

Odpor plicní tkáně zahrnuje odpory vzniklé třením struktur plic a hrudníku. Představuje zbývajících 20% celkového odporu.

3. Dušnost

Dušnost (dyspnoe) je nepříjemný pocit nedostatku vzduchu při dýchání provázený zvýšeným dechovým úsilím. Dušnost můžeme dělit z několika pohledů:

1. Z pohledu fyziologie:

1. dušnost fyziologická – vzniká v situacích, kdy nároky na dýchání překročí jeho možnosti (tělesná námaha, vysokohorské prostředí). V těchto případech záleží na velikosti tělesné zátěže a též na připravenosti organismu zátěž vykonávat (trénovanost u sportovců apod.).

2. dušnost patologická – vzniká jako důsledek řady chorobných stavů.

2. Podle charakteru – má určující význam při stanovení diagnózy.

1. dušnost náhlá

2. dušnost postupně narůstající

3. Podle intenzity – má velký význam při stanovení diagnózy.

1. dušnost klidová

2. dušnost námahová

4. Podle příčiny:

1. dušnost pulmonální – z příčin restriktivních (omezení dýchacích pohybů nebo omezení plochy, na níž probíhá výměna plynů), nebo obstrukčních (vysoký odpor v dýchacích cestách).

2. dušnost kardiální – u levostranného srdečního selhávání, u onemocnění srdečních chlopní apod.

3. dušnost cirkulační – při prudkém krvácení, excesivní anémii apod.

4. dušnost z centrálních příčin – při poškození dýchacího centra v prodloužené míše (cévní mozková příhoda, krvácení apod.).

5. respirační neuróza – zvýšené vydýchávání oxidu uhličitého.

Následující tabulka vychází ze spojení hodnocení intenzity a charakteru dušnosti s průvodními nálezy.

4. Astma bronchiale

Astma je chronický stav charakterizovaný opakovaným bronchospasmem, který je výsledkem schopností dýchacích cest reagovat přechodným zúžením svého průsvitu na podněty takového druhu a intenzity, které u většiny jedinců takové změny nevyvolávají.

Astma je nemoc charakterizovaná zvýšenou citlivostí dýchacích cest vůči různým podnětům, která se projevuje zpomalením usilovného výdechu, a jejíž závažnost se mění buď spontánně, nebo po léčbě.

Astma je chronický zánět dýchacích cest, v němž hraje roli řada buněk včetně T-lymfocytů, žírných buněk a eozinofilních leukocytů. U vnímavých jedinců vyvolává tento zánět příznaky, které jsou obvykle spojeny s rozsáhlými a variabilními dýchacími potížemi a způsobuje zvýšení citlivosti dýchacích cest k řadě vlivů.

Hodnoty prevalence v ČR uváděné v odborných studiích se pohybují mezi 3 – 7%. Z praktického hlediska je užitečné rozlišovat několik zvláštních forem astmatu. Nejde o samostatné formy v pravém slova smyslu, ale o označení zvláštních okolností nebo typických mechanismů vyvolávajících astmatický záchvat. Mezi ně patří:

• Sezónní alergické astma: vyskytuje se u nemocných alergických na sezónní alergeny, především pyly a vzdušné plísně. Typicky jsou u nich přítomny i další alergické projevy ve formě očních a nosních potíží.

• Profesní astma jsou projevy průduškového astmatu vyvolané látkami, s nimiž nemocný přichází do styku při výkonu svého povolání. Mohou to být látky působící jako nespecifické spouštěče u nemocných s již přítomnou bronchiální hyperreaktivitou, některé látky jsou však schopny při opakovaném kontaktu senzibilizaci samy vyvolat.

• Pozátěžové astma se objevuje v souvislosti s tělesnou námahou. Hyperventilace při námaze přivádí do průdušek nedostatečně zvlhčený a ohřátý vzduch, který ochlazuje a vysouší sliznici dýchacích cest. Tyto změny mohou u disponovaných jedinců s bronchiální hyperreaktivitou působit jako spouštěč astmatických potíží. Tímto způsobem také často vzniká astmatická dušnost s emočními stresy.

• Noční astma se objevuje u řady nemocných. Mechanismus těchto potíží není dosud zcela objasněn, podílí se na něm zřejmě hlavně noční změny tonu sympatiku a parasympatiku, dále možná expozice některým alergenům (prach, peří, roztoči v lůžku), spolupodílet se u některých nemocných může i gastroezofageální reflux nebo noční hypoventilace.

• Aspirinem vyvolané astma je termín užívaný pro potíže závislé na požití kyseliny acetylosalicylové nebo jiných nesteroidních antiflogistik. Typický je začátek ve věku kolem 30 – 40 let a současná přítomnost nosních polypů a celoroční rýmy. Alternativou je podání paracetamolu.

• Dětské astma se může vyskytovat již v nejranějším věku. Obvykle velmi úzce souvisí s dalšími projevy alergie, jako je ekzém nebo polinóza (senná rýma). Diagnóza zejména u kojenců a batolat je obtížná, protože hvízdavé dýchání je u nich poměrně časté a bývá projevem respirační infekce. Častější opakování epizod hvízdavého dýchání, při nichž dítě nemá teploty a jeho celkový stav není alterován, nebo recidivující stavy dráždivého kašle a výdechové dušnosti musí především u atopika či dítěte s výskytem atopie v rodině vzbudit podezření na možnou astmatickou etiologii. Vyloučíme-li vdechnutí cizího tělesa, je nutné s těmito dětmi zacházet jako s astmatiky do té doby, než se astma spolehlivě vyloučí.

Hlavní příčinou obtíží při astmatu je zúžení dýchacích cest. Toto zúžení vzniká spolupůsobením několika různých procesů, které mají společný původ v astmatické reakci průduškové stěny. Mezi ně patří:

• akutní stah hladkého svalu (bronchospasmus)

• otok stěny dýchacích cest

• chronická produkce vazkého hlenu s ucpáváním dýchacích cest

• přestavba stěny dýchacích cest

Astma je jednou z nemocí, která se navenek projevuje velmi pestrým klinickým obrazem. Spektrum příznaků může být značně široké a mnohdy se nemoc může skrývat za příznaky zcela netypickými. Projevy astmatu záleží nejen na tíži onemocnění, ale také na věku pacienta a jeho celkovém způsobu života.

Klasifikace astmatu:

Závažnost nemoci je obvykle hodnocena podle dvou hlavních hledisek. Jedním je intenzita astmatických příznaků, druhým je jejich frekvence. Podle těchto kritérií je také pro větší názornost a pro snazší řízení léčby závažnost nemoci rozdělována na:

1. Občasné (intermitentní) astma – příznaky jsou jen krátké, nezávažné, objevují se méně než jednou týdně. Noční obtíže se vyskytují maximálně dvakrát měsíčně. V období mimo toto zhoršení je nemocný zcela bez obtíží a schopen plnohodnotného života. Při změření funkce plic se zjištěné hodnoty pohybují nad 80% příslušné normy. Nejčastějším příkladem je sezónní alergické astma.

2. Trvalé (perzistující) astma – příznaky astmatu se objevují méně než jednou denně, ale již alespoň jednou týdně, noční obtíže se vyskytují častěji než dvakrát měsíčně. Mezi obtížemi jsou hodnoty funkce plic stále v mezích normy (vyšší než 80% předpokládané hodnoty), objevuje se vyšší variabilita funkce plic – během dne kolísají měřené hodnoty až o 30%.

3. Trvalé středně těžké astma – příznaky se objevují již častěji než dvakrát týdně, noční obtíže mohou nastat častěji než dvakrát měsíčně. Astma omezuje tělesnou aktivitu nebo narušuje spánek popř. ovlivňuje obojí. Je nutná častá aplikace inhalačního bronchodilatačního léku. Při měření funkce plic jsou zjištěné hodnoty mezi 60 - 80% normy.

4. Trvalé těžké astma – dochází k častým zhoršením stavu a téměř trvalým dechovým obtížím. Noční obtíže jsou velmi četné a nemocný trpí nedostatkem spánku. Tělesná aktivita je významněji narušena již při běžné každodenní tělesné zátěži. Zjištěné hodnoty funkce plic jsou nižší než 60% normy.

Samozřejmě jako každé schematické dělení, nelze ani toto rozdělení brát jako neměnné, v běžném životě se jednotlivé stupně obvykle překrývají. Je však nutno si uvědomit, že uvedená klasifikace popisuje stav v období mimo akutní zhoršení. Akutní astmatický záchvat se může objevit u každého typu astmatu a jeho intenzita může být různá. I nemocný s intermitentním astmatem může zažít těžký astmatický záchvat.

Pokud akutní záchvat astmatu u pacienta pokračuje déle než 12 hodin i přes standardní léčbu, zhoršuje se a vede k poruchám vnitřního prostření, jedná se o status astmaticus.

Status astmaticus je stav akutní nouze, který může vést k acidóze, respiračnímu selhání a eventuálně k smrti. Velmi často bývá nutné napojení pacienta na řízenou ventilaci. V moderní literatuře se od užívání tohoto termínu upouští z důvodu nejednotnosti chápání významu tohoto spojení.

Léčba astmatu má v podstatě dva hlavní úkoly. Musí zvládnout akutní stavy zhoršení a zajistit nemocnému normální dýchání a volné dýchací cesty, zároveň však musí být zaměřena i na potlačení zánětu v průduškové sliznici a na snížení průduškové hyperreaktivity. Se zřetelem na tyto dva úkoly se v léčbě astmatu musejí vždy objevit obě složky - bronchodilatační (akutní) a protizánětlivá (preventivní). První skupinu tvoří rychle účinná antiastmatika, která uvolňují stažení průdušek (bronchokonstrikci). Proto se jim též říká bronchodilatancia. Dalším označením používaným pro tyto léky je záchranná medikace. Druhou skupinu tvoří preventivní antiastmatika, která působí protizánětlivě, podávají se denně a dlouhodobě. Určitou dávku léku z této skupiny užívá nemocný i když je mu dobře, nepociťuje žádné příznaky astmatu a funkce plic, kontrolovaná výdechoměrem, ukazuje normální hodnoty.

Skupiny léků užívaných při léčbě astmatu:

1. BRONCHODILATANCIA

• Beta 2-mimetika jsou nejintenzivnějším bronchodilatačním lékem. Stimulací beta 2-receptorů sympatiku vyvolávají velmi rychle nastupující relaxaci hladké bronchiální svaloviny.

• Anticholinergika mají pomalejší nástup účinku, jejich účinek však přetrvává o něco déle. Jako antagonisté acetylcholinu blokují bronchokonstrikci způsobenou parasympatikem.